Yüzde 85 engelliyim kolostomi torbası için heyet raporu yenilemem gerekiyomuş evde sağlık hizmeti kapsamında eve gelenler heyet raporu verirlermi hastaneye gitmek çok zor cevap verirmisiniz teşekkür ederim
ertem öncelikle ailenizden bir yakınınız önceki raporlarınızla ve nüfus cüzdanınızla birlikte aile hekiminize gitsin, 1 sayfalık bir form ( Transport ) dolduruyor aile hekiminiz.. Aile hekiminiz yakınınızla birlikte doldurduğu formu bulunduğunuz ilin sağlik müdürlüğüne kendisi faxlıyor ( Doktorun fax çektiği İl Sağlık Müdürlüğü'nün Fax numarasını yakınınız not alsin - faydasi olur ) .. Siz form faxlandıktan sonra 444 38 33 no'lu telefondan arayıp Evde Sağlık Hizmetleri Birimi ile görüşüyosunuz.. Aile hekiminizin formu şu numara faxladığını ve isteklerinizi soluyorsunuz..Onlar da size bu konuda yardımcı oluyorlar. İsterseniz şöyle de yapabilirsiniz; Önce 444 38 33 ü arayın, durumuzu anlatın, onlar sizi yönlendireceklerdir.Ama tahminim, benim dediğim uygulamayı size anlatacaklardır.
Form da aşağıdaki gibidir :
Ek-2
……………..(Sağlık Kurumu/ Kuruluşu/Aile sağlığı Merkezi/Aile Hekimi Adı)…………………
EVDE SAĞLIK HİZMETİ BAŞVURU FORMU
KİMLİK BİLGİLERİ İLETİŞİM BİLGİLERİ
Adı :…………………………………
Ev Tel:……….....
Gsm:………….
Soyadı :………………………………….
E-mail:……………………………
Anne adı :…………………………………
Adresi:……………………………
Baba adı :………………………………… ……………………………………
Doğum tarihi :………………………………… ……………………………………
Doğum yeri :………………………………… ……………………………………
T.C. Kimlik No :………………………………... ……………………………………
Güvence Durumu/Sosyal GüvenlikNumarası:…………………………………………….............
HASTALIĞI HAKKINDA BİLGİ (Tanı-Tedavi):…………………………………………...........
………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………..............
………………………………………………………………………………………………………..
SÜREKLİ KULLANDIĞI İLAÇ/TIBBİ CİHAZ/ORTEZ/PROTEZ :
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….
Yukarıda açık kimliği, adres ve hastalık bilgileri olan şahısın evde sağlık hizmetine ihtiyacı vardır. Tarafınızdan değerlendirilmesi arz olunur.
...../…../20…
Adı ve Soyadı
Müracaatı yapanın yakınlık derecesi………………………………
Açık adresi:……………………………………...............................
*Müracaatı yapan klinik/müdavi tabip/aile hekimi:…………………...
………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
DEĞERLENDİRME SONUCU ,………………………………………….
………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..
Değerlendiren Tabip:
Kaşe/İmza
ONAY
Kurum/Kuruluş Amiri
Kaşe/imza/mühür
*Taburcu aşamasındaki hastalar ile aile hekimleri tarafından yapılan başvurularda doldurulacaktır.