Usulüne uygun olarak yetkili xxx hastanesinden alınmış %XX oranında işgücü kaybımın bulunduğunu gösteren raporum Kurum sağlık kurulu tarafından %XX'e düşürüldü ve sakatlık indiriminden yararlanamayacağım tarafıma bildirildi (xx tarih ve sayılı yazınız).
Konuyu düzenleyen yönetmeliğin İtiraz'ı düzenleyen maddesi gereğince bu işlemin yeniden değerlendirilmesini ve %XX raporumun onaylanarak X. dereceden sakatlık indirimi hakkımın tanınmasını arz ve talep ederim