Tek Raporla Halletme Düşü ya da Düş-Kırıklığı
Sakatların hayatı zor, engellerle dolu. Bazen önyargılar, bazen rampasız, asansörsüz yollar. Ancak bir engel var ki o daha ilginç ve çelişkili: sağlık kurulu raporları. Sağlık Kurulu Raporları üzerine tez yazan bir akademisyen adayıyım ve okuyanların affına sığınarak biraz yazıyorum. Bu konu üzerine düşünmeye ve belki de talepler geliştirmeye bir başlangıç zemini olabileceğini düşünerek biraz tarihten başlamak istiyorum.
Sormak istediğim soru şu: acaba bu karışıklıklar yalnızca bir teknik (yönetmeliksel) arızadan mı ibaret? Birkaç genelge ya da yeni bir yönetmelik ile çözülebilecek bir aksaklık mı yalnızca? Yaptığım araştırmalar ve yazmakta olduğum akademik çalışmada böyle olmadığını iddia etmek ve göstermek çabasındayım. İsterseniz biraz tarihe gidelim.
Türkiye siyasi tarihinde “Özürlülük” diye bir kavramın kendi başına bir kategori olarak yer etmesi 1990'ların ikinci yarısına denk düşüyor. 1980'lerden itibaren Birleşmiş Milletlerin üye devletlerden talep ettiği önemli bir hamle, vatandaşları içerisinde sakat olanlar olduğunun farkına varması, sakatlığın bir siyaset alanı olduğunu ve bir takım özgül müdaheleleri gerektirdiği gerçeğini kabul etmesi idi. (Bu süreç için sanırım Avrupa'daki ve Amerika'daki sakat örgütlenmelerine ve sakat hareketlerine hakkını vermek gerekir zira o hareketler bu değişimin önemli tetikleyicileriydi.) Türkiye'de bu çerçevedeki en büyük adımlar 1997'de ÖZİDA'nın kurulması ve 1999'da ilk Şura'nın düzenlenmesi iken 1998 yılında, 18 Mart 1998 tarihli, 23290 sayılı Resmi Gazete'de bir yönetmelik çıktı: “Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik”.
Devletin yeni öğrenmeye başladığı bu yeni siyasi alanın ilk adımlarından biri bu yönetmeliktir. Zira o tarihe kadar farklı kamu kurum ve kuruluşları, sakatlığa, malüllüğe yönelik hizmetleri için kendi ölçme ve karar verme sistemlerini kullanıyorlardı. Muhtemelen farklı hastaneler de, böyle bir yönetmeliksel iradenin olmadığı bir ortamda bu işi çözmenin farklı yollarını üretmişlerdi, farklı kurumların farklı tanımları vardı. Türkiye'nin tüm hastanelerinde, tüm hizmetler için geçerli olacak bir raporlama sistemi düşü devlet katında yeni belirmişti. Sakatlık merkezi politikada belirirken, merkezileşen bir ölçütün gereksinimi dillendirildi. Devletlü böyle düş kurar zaten; “öyle bir yönetmelik çıkarayım, öyle bir sistem kurayım ki, her şey çakı gibi olsun: pürüzsüz, standartlaştırılmış, usulüne göre”. (aşağıda bu düşün nasıl da kurmacadan ibaret olduğunu anlatmaya çalışıyorum)
Yönetmeliğin çıkmasından üç yıl sonra 2001 yılında ÖZİDA tarafından hazırlanıp yayınlanan “Özürlüler Ülke Raporu” adlı kitapta 1998 yılında yürürlüğe giren yönetmelik şöyle tasvir edilmiş:
2006 yılının Temmuz ayına gelindiğinde “özürlülük” Türkiye siyasi haritasının artık daha bir merkezindeydi. Özürlülük politikası geliştirmekte güçlü bir irade gösteren bir siyasi iktidar, devam etmekte olan AB ve küreselleşme süreçleri, 1990'ların ortasında başlayan özürlülük politikası üretme çabalarını farklı bir döneme girmesinde önemli rol oynuyordu. 1998 “Sağlık Kurulu” raporları yönetmeliği bir yenisiyle yenilendi. Tarih:16 Temmuz 2006, 26230 sayılı Resmi Gazete. Özellikle son 5 yılda -2005 yılındaki Özürlüler Yasası sonrasındaki dönem- belirlenen hastanelere gidip, uygun bir rapor alma şartıyla ulaşılabilecek hizmetler yelpazesi genişledi diyebiliriz ancak 2006 yılında temeli atılan ve 2010 yılında yenilenen bu yeni “özürlülük” süzgeci, DSÖ'nün ürettiği ICF endeksinden alınan yeni ve gösterişli eklentileriyle sakat vatandaşların kabusu haline geldi. (yönetmeliğin başlığına eklenen ölçüt ve sınıflandırma kelimeleri, ICF'deki assessment ve classification kelimelerinin Türkçe tercümeleri. Halbuki biliyoruz ki meseleye böyle bilimsel süsler verilmiş olsa da mesele yine aynı: rapor almak ya da alamamak.)
Gelgelelim bu dönemde artan hizmetlerden memnun olan sakatların da, bu hizmetlere şüpheci yaklaşan sakatların da tartışılmaz bir ortak düşü var: “tek raporla kurtulmak”. 2001 yılından verdiğim alıntıya dönersek, bir devlet organının yayınında 1998 yönetmeliğinin başardığı hayal edilen bu standartlaşma, tarihin bir cilvesi olarak belki de, bu sefer sakat vatandaşların düşü haline geldi. Nitekim artan hizmetler, çok daha fazla insanın bu rapor sürecini deneyimlemesine yol açtı. Bir hastaneden diğer hastaneye, bir vatandaştan diğer vatandaşa işleyen standartların olduğunu iddia etsem sanırım herkes gülmekten başka bir tepki vermeyecek. “Bir kere rapor alsak, her iş için o lanet hastane koridorlarını koklamak zorunda kalmasak!” ya da “O 60 verdi, bu 30 verdi” gibi hikayeler, “Nasıl oluyor da 55'ten 25'e düşüyor” gibi sorular Türkiye'de sakat olmanın “Merhaba”sı, “Naber”i ya da “Hoşgeldin”i olmuş durumda. Sanırım birbirini tanımayan iki sakat vatandaş, bugün %'lerden bahsederek ya da ortak şikayetleri yoluyla dost olabilirler.
2001 yılından yaptığım alıntıya bakılırsa, standartlar çerçevesinde işleyen bir süzgeç (ölçüm) sistemi yaratmak yöneticilerin gündeminde 15 yıldır var. Ancak bu dönemde süzgeç 3 kere değişmiş ve kim, hangi hizmet için, hangi hastanede ne kadar özürlü soruları tam bir karmaşa. Sosyal güvenlik kurumlarının ya da sosyal hizmetlerin yanlış uygulamaları yüzünden ödeneği kesilen, emeklilik planları karışan, maddi ve manevi olarak mağdur olan sakat sayısı da azımsanamayacak kadar fazla.
Peki neden böyle? Rapor işi neden bir karmaşa? Benim fikrim, bunu bürokratik bir yanlış uygulama, doğru yolda giderken başımıza gelen teknik bir arıza olarak tanımlamak, işini yanlış yapan bir bürokratın sorunu olarak görmek yerine bunun nasıl bir politika biçiminin sonucu olduğunu tahlil edip, ona göre itiraz etmek gerek. (ve daha da önemlisi bu süreçte sakatların ne kadar söz hakkı aldığını sorgulamak) İlk olarak şu gerçeği hatırlayalım: yönetmelikler “Amaç ve Kapsam” kısmında bazı istisnalar tanımlayarak başlıyorlar. 1998'de bu istisnalar “sosyal güvenlik kuruluşlarınca primli sisteme tabi olanlara bağlanacak malüllük aylıkları için istenecek özürlü sağlık kurulu raporları bu Yönetmelik kapsamı dışındadır” şeklinde belirtilirken, 2006 yönetmeliği buna bir de “vergi indirimi için istenecek özürlü sağlık kurulu raporlarının nihai kararları bu Yönetmelik kapsamında değerlendirilemez” diye ekliyordu. 2010 yönetmeliğinde ise üstteki ibarenin ilk kısmı kalktı ve “Kapsam” bölümü şöyle bitiyor: “sosyal güvenlik kuruluşlarınca primli sisteme tabi olanlara bağlanacak malullük aylıkları için istenecek özürlü sağlık kurulu raporları bu Yönetmelik kapsamında değerlendirilmez.” Yönetmeliğe bir de şöyle bir bölüm eklendi:
Aslına bakılırsa tüm işlerin bir raporla halledilememesinin sebebi, özürlülüğe dair bilimsel veya siyasal tanımın eksikliğinde, özürlülüğün politika üreticiler tarafından manipüle edilebilen bir kategori haline gelmesi. Ortada özerk bir bilimsel girişim yok; sakatların devlet politikalarını denetleyebileceği ve karar verme mekanizmalarına katılabileceği kurumsal bir mekanizma da yok. Özerk bir bilimsel girişim yok derken tabi üniversitelerle siyasi iktidarın ne kadar seçici ve stratejik bir ortaklık içinde olduğunu, bilimsel olanın bir takım siyasi çatışmalar etrafında askıya alındığını hatırlatmak isterim.
Politika yapanlar bazı vatandaşlarına, bazı hizmetler için “siz özürlüsünüz ve ben size yönelik politikalar geliştiriyorum” derken, aynı vatandaşlar başka hizmetler için “siz özürlüsünüz ancak vergi indirimi hizmetinden, erken emeklilik hizmetinden yararlanabilecek kadar değil” sözüyle yüzleşebiliyorlar. (burada unutmamak gerekir ki bunlar hep bütçe disiplini uygulamalarının ve özürlülük politikalarının her şeyden önce bütçe hesaplamalarıyla işlediğinin yansıması) Ve en önemlisi, buna dair nihai kararı ya uzmanlar ya da uzmanlar verebilir. En korkuncu da Ankara Merkez Sağlık Kurulu'ndaki, elle tutulamayan, gözle görülemeyen gizli uzmanlar... Bu ölçüm sürecinde sakat vatandaşın sesine itibar edilmesini sağlayacak kurumsal bir düzenleme yok. Olmaması da manidar geliyor bana. Bu meselenin temelinde bir önceki yazıda da tartışmaya çalıştığım gibi, özürlülüğün ne olduğuna, nasıl tanımlandığına yöneticilerin karar verme tekeli yatıyor. Hatırlamak gerekir ki 20.yüzyılın en önemli toplumsal hareketlerinden biri olan sakat hareketi, sakatlığa dair kendi tanımını kabul ettirmek, geliştirilecek siyasette söz sahibi olmak istemiştir. Yöneticilerin “özürlülere en çok biz değer veriyoruz” diye siyaset yürüttüğü bir ortamda görünmez olan şey, belki de sakatların kendi kaderini tayin etme hakkıdır, kendi tanımlarını, kendi süzgeçlerini kamusal alana sokma ihtimalidir.
Puanları Değiştirmek Yetmez
Bu raporlama işinin bir önemli ayağı daha var; ölçüm uygulamasının yapıldığı hastaneler. Raporlardan bahsedip hastanede ne olup bittiğini hesaba katmamak olmaz. “Sağlıkta Dönüşüm” politikaları, devlet hastanelerini kar zihniyeti ile işleyen işletmeler haline dönüştüren, çalışan doktorların kazançlarını belirleyen sistemlerin rekabete, yarışmaya dayandırıldığı, kurum içi çalışanlar arasında ciddi uçurumlar yaratabilen bir mekanizma. Dolayısıyla devlet hastaneleri kamu hizmeti zihniyetinden piyasa zihniyetine doğru bir geçiş dönemindeler. Ve unutmamak gerekir ki bu da merkezi politikaların öngördüğü bir dönüşüm. Gelin görün kü Sağlık Bakanlığı'nın hazırladığı, hastane çalışanlarının alacağı payları belirleyen “performans” çizelgesinde “Sağlık Kurulu Raporları” hanesinde koca bir “0” yazıyor. Bu iki şey birden demek; Sağlık Bakanlığı bu işleme bir “değer” atfetmiyor (EVET KAPİTALİST TOPLUMLARDA DEĞER SOYUTLANMIŞ PARA KARŞILIĞI İLE ÖLÇÜLÜR NE YAZIK Kİ KAPİTALİST BİR DÜZENDE YAŞIYORUZ) ve de doktorların da bu raporları hazırlamaktan bir çıkarları yok. Türkiye'nin farklı illerinden farklı boyuttaki devlet hastanesi çalışanlarına bu yönetmeliklerle ilgili bir eğitim verilmediği gibi, bu işi doğru dürüst yapılabilmesini sağlayacak bir teşvik de yok. Daha da vahimi, bütün bu resim bana şöyle düşündürüyor; “özürlülük” alanındaki dönüşümler esas olarak “sakat vatandaşları” değil, merkezi hükümetin buyruğuna göre dönüşmesi hedeflenen yerel bürokratik kurumları hedef alıyor. Bu konuya eğildikçe, meselenin sakatlardan çok Hükümet – AB ilişkileri, Hükümet ve yerel bürokrasiler arasında yaşanan sürtüşmeler ile ilgili olduğunu düşünmeye başladım. Hükümetin yerel bürokrasilerle kurduğu ilişki (ben devlet hastaneleri örneğini biraz da araştırdığımdan dolayı biliyorum ancak her kamu kurumunda benzer dönüşümlerin ve sürtüşmelerin yaşandığını sanıyorum) hayli keyfi. Yerel bürokratların da hükümetle kurdukları ilişki aynı derecede keyfi olabiliyor. Dolayısıyla önümüzde, vatandaşların mağdur olduğu ancak üzerine pek de söz söyleyemedikleri bir kamu yönetimi sorunu var. İçinde para, iktidar ve siyaset var tabii ki ama sakatlar var mı ondan çok emin değilim. Daha çok bir tanım olarak “özürlü” var yöneticilerin ağzına sakız olan.
Bir diğer boyut da şu; aslında uygulamada doktorların tek başına karar vermemesi gereken bir mesele, yönetmelik tarafından devlet hastanelerine sıkıştırılıyor ve o sıkışılıkta işliyor. Halbuki hem sakat temsilcilerin, hem de farklı bilimsel perspektiflerin bir arada olmadığı yerde, ne birey düzeyinde, ne de toplumsal düzeyde sakatlık meselesinin karmaşıklığı anlaşılamaz. Sakatlık sınıfsal eşitsizlikleri, toplumsal cinsiyet eşitsizlikleri, coğrafi eşitsizlikler gibi diğer toplumsal mekanizmalarla birlikte deneyimlenen bir şey ve bir cetvel üzerinde hangi sayıya denk düştüğü ile anlaşılamaz. (örneğin çok saf bir öneri olabilir ama bu cetvele bakarken bir yandan da şöyle düşünüyorum: allah korusun şimdi bir holding sahibinin ya da başbakanın oğlunun başına bir kaza gelse ve sakatlansa aynı tıbbi durumdan muzdarip bir vatandaşla aynı derecede mi etkilenecek yaşamı?; ya da kadın olarak sakat olmanın erkek olarak sakat olmaya dair daha zor olduğu örnekler yok mu?) Kendi metinlerinde veya konuşmalarında sakatlığı çok boyutuyla değerlendirdiğini sürekli söyleyen politikacılar, bu kurumsal düzen dolayısıyla kendileriyle çelişiyorlar. İtirazlar karşısında (biliyoruz ki bu bütçe hesaplamaları tarafından dikte ediliyor) her dört yılda bir puanları değiştirmek gerçekçi bir düzenleme değil. Belki oranlar son değişiklikle yükseldi ancak bu kurumsal düzen içerisinde merkezi hükümet her istediğinde yükseltip – düşürerek yönetim, denetim gücünü sınırsızca kullanabilir ve her değiştiğinde de bir sürü yeni mağduriyet ortaya çıkarır.
Mesele bir bürokratik denetim sorunu olarak ele alınmamalı, katılımcı ve şeffaf mekanizmalar yoluyla, sakatların sesine yer verebilecek düzenlemeler yaratarak ilerlemelidir. Hastanelerde oluşturulup Ankara'ya yollanan bir parça kağıdın (bu kağıtta ne yazılıysa yazılsın), sakatlığın veya yönetmeliğin diliyle “tüm vücut fonksiyon kaybının” gerçekliğini yansıtmadığını herkes zaten biliyor; mesele bunun yanlış olduğunu söylemek değil, kurumsal mekanizmanın değişmesi için talepler üretebilmek sanırım. Ya da yöneticiler değiştirene kadar beklemek...
Sakatların hayatı zor, engellerle dolu. Bazen önyargılar, bazen rampasız, asansörsüz yollar. Ancak bir engel var ki o daha ilginç ve çelişkili: sağlık kurulu raporları. Sağlık Kurulu Raporları üzerine tez yazan bir akademisyen adayıyım ve okuyanların affına sığınarak biraz yazıyorum. Bu konu üzerine düşünmeye ve belki de talepler geliştirmeye bir başlangıç zemini olabileceğini düşünerek biraz tarihten başlamak istiyorum.
Sormak istediğim soru şu: acaba bu karışıklıklar yalnızca bir teknik (yönetmeliksel) arızadan mı ibaret? Birkaç genelge ya da yeni bir yönetmelik ile çözülebilecek bir aksaklık mı yalnızca? Yaptığım araştırmalar ve yazmakta olduğum akademik çalışmada böyle olmadığını iddia etmek ve göstermek çabasındayım. İsterseniz biraz tarihe gidelim.
Türkiye siyasi tarihinde “Özürlülük” diye bir kavramın kendi başına bir kategori olarak yer etmesi 1990'ların ikinci yarısına denk düşüyor. 1980'lerden itibaren Birleşmiş Milletlerin üye devletlerden talep ettiği önemli bir hamle, vatandaşları içerisinde sakat olanlar olduğunun farkına varması, sakatlığın bir siyaset alanı olduğunu ve bir takım özgül müdaheleleri gerektirdiği gerçeğini kabul etmesi idi. (Bu süreç için sanırım Avrupa'daki ve Amerika'daki sakat örgütlenmelerine ve sakat hareketlerine hakkını vermek gerekir zira o hareketler bu değişimin önemli tetikleyicileriydi.) Türkiye'de bu çerçevedeki en büyük adımlar 1997'de ÖZİDA'nın kurulması ve 1999'da ilk Şura'nın düzenlenmesi iken 1998 yılında, 18 Mart 1998 tarihli, 23290 sayılı Resmi Gazete'de bir yönetmelik çıktı: “Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik”.
Devletin yeni öğrenmeye başladığı bu yeni siyasi alanın ilk adımlarından biri bu yönetmeliktir. Zira o tarihe kadar farklı kamu kurum ve kuruluşları, sakatlığa, malüllüğe yönelik hizmetleri için kendi ölçme ve karar verme sistemlerini kullanıyorlardı. Muhtemelen farklı hastaneler de, böyle bir yönetmeliksel iradenin olmadığı bir ortamda bu işi çözmenin farklı yollarını üretmişlerdi, farklı kurumların farklı tanımları vardı. Türkiye'nin tüm hastanelerinde, tüm hizmetler için geçerli olacak bir raporlama sistemi düşü devlet katında yeni belirmişti. Sakatlık merkezi politikada belirirken, merkezileşen bir ölçütün gereksinimi dillendirildi. Devletlü böyle düş kurar zaten; “öyle bir yönetmelik çıkarayım, öyle bir sistem kurayım ki, her şey çakı gibi olsun: pürüzsüz, standartlaştırılmış, usulüne göre”. (aşağıda bu düşün nasıl da kurmacadan ibaret olduğunu anlatmaya çalışıyorum)
Yönetmeliğin çıkmasından üç yıl sonra 2001 yılında ÖZİDA tarafından hazırlanıp yayınlanan “Özürlüler Ülke Raporu” adlı kitapta 1998 yılında yürürlüğe giren yönetmelik şöyle tasvir edilmiş:
"İlgili kurum ve kuruluşların yetkilileri tarafından 1995 yılından itibaren yaklaşık iki buçuk yıl yürütülen yoğun bir çalışma sonucunda, her işlem için ayrı rapor alma sorununun tek bir yönetmelikle çözümlenmesi karara bağlanmış ve bu amaçla sağlık kurulu raporlarına ilişkin yönetmelik hazırlanmış ve "Özürlülere Verilecek Sağlık Kurulu Raporları Hakkında Yönetmelik" 18.03.1998 tarih ve 23290 sayılı Resmi Gazetede yayımlanarak yürürlüğe girmiştir. Yönetmelik, çalışan ve çalışabilecek özürlülerin bu alandaki mağduriyetlerini gidermekte, Devlet hastaneleri, SSK hastaneleri ve Üniversite hastanelerinde farklı olarak uygulanan "Çalışma Gücü Kayıp Oranları"nı standartlaştırmakta ve böylece tüm sağlık kuruluşlarında uygulanan oranlar arasındaki farklılıkları ortadan kaldırmaktadır. Ayrıca Yönetmelik, özürlü vatandaşların rapor almalarını kolaylaştırmakta ve tekrar sağlık kurulu raporu alımını ortadan kaldırmaktadır." (Özürlüler İçin Ülke Raporu, sayfa, 4)
Ne komik değil mi? Bugünkü yönetmeliklerde aynı şeyi iddia ederek başlıyorlar ancak yaşanan resim ise resim hep aynı...2006 yılının Temmuz ayına gelindiğinde “özürlülük” Türkiye siyasi haritasının artık daha bir merkezindeydi. Özürlülük politikası geliştirmekte güçlü bir irade gösteren bir siyasi iktidar, devam etmekte olan AB ve küreselleşme süreçleri, 1990'ların ortasında başlayan özürlülük politikası üretme çabalarını farklı bir döneme girmesinde önemli rol oynuyordu. 1998 “Sağlık Kurulu” raporları yönetmeliği bir yenisiyle yenilendi. Tarih:16 Temmuz 2006, 26230 sayılı Resmi Gazete. Özellikle son 5 yılda -2005 yılındaki Özürlüler Yasası sonrasındaki dönem- belirlenen hastanelere gidip, uygun bir rapor alma şartıyla ulaşılabilecek hizmetler yelpazesi genişledi diyebiliriz ancak 2006 yılında temeli atılan ve 2010 yılında yenilenen bu yeni “özürlülük” süzgeci, DSÖ'nün ürettiği ICF endeksinden alınan yeni ve gösterişli eklentileriyle sakat vatandaşların kabusu haline geldi. (yönetmeliğin başlığına eklenen ölçüt ve sınıflandırma kelimeleri, ICF'deki assessment ve classification kelimelerinin Türkçe tercümeleri. Halbuki biliyoruz ki meseleye böyle bilimsel süsler verilmiş olsa da mesele yine aynı: rapor almak ya da alamamak.)
Gelgelelim bu dönemde artan hizmetlerden memnun olan sakatların da, bu hizmetlere şüpheci yaklaşan sakatların da tartışılmaz bir ortak düşü var: “tek raporla kurtulmak”. 2001 yılından verdiğim alıntıya dönersek, bir devlet organının yayınında 1998 yönetmeliğinin başardığı hayal edilen bu standartlaşma, tarihin bir cilvesi olarak belki de, bu sefer sakat vatandaşların düşü haline geldi. Nitekim artan hizmetler, çok daha fazla insanın bu rapor sürecini deneyimlemesine yol açtı. Bir hastaneden diğer hastaneye, bir vatandaştan diğer vatandaşa işleyen standartların olduğunu iddia etsem sanırım herkes gülmekten başka bir tepki vermeyecek. “Bir kere rapor alsak, her iş için o lanet hastane koridorlarını koklamak zorunda kalmasak!” ya da “O 60 verdi, bu 30 verdi” gibi hikayeler, “Nasıl oluyor da 55'ten 25'e düşüyor” gibi sorular Türkiye'de sakat olmanın “Merhaba”sı, “Naber”i ya da “Hoşgeldin”i olmuş durumda. Sanırım birbirini tanımayan iki sakat vatandaş, bugün %'lerden bahsederek ya da ortak şikayetleri yoluyla dost olabilirler.
2001 yılından yaptığım alıntıya bakılırsa, standartlar çerçevesinde işleyen bir süzgeç (ölçüm) sistemi yaratmak yöneticilerin gündeminde 15 yıldır var. Ancak bu dönemde süzgeç 3 kere değişmiş ve kim, hangi hizmet için, hangi hastanede ne kadar özürlü soruları tam bir karmaşa. Sosyal güvenlik kurumlarının ya da sosyal hizmetlerin yanlış uygulamaları yüzünden ödeneği kesilen, emeklilik planları karışan, maddi ve manevi olarak mağdur olan sakat sayısı da azımsanamayacak kadar fazla.
Peki neden böyle? Rapor işi neden bir karmaşa? Benim fikrim, bunu bürokratik bir yanlış uygulama, doğru yolda giderken başımıza gelen teknik bir arıza olarak tanımlamak, işini yanlış yapan bir bürokratın sorunu olarak görmek yerine bunun nasıl bir politika biçiminin sonucu olduğunu tahlil edip, ona göre itiraz etmek gerek. (ve daha da önemlisi bu süreçte sakatların ne kadar söz hakkı aldığını sorgulamak) İlk olarak şu gerçeği hatırlayalım: yönetmelikler “Amaç ve Kapsam” kısmında bazı istisnalar tanımlayarak başlıyorlar. 1998'de bu istisnalar “sosyal güvenlik kuruluşlarınca primli sisteme tabi olanlara bağlanacak malüllük aylıkları için istenecek özürlü sağlık kurulu raporları bu Yönetmelik kapsamı dışındadır” şeklinde belirtilirken, 2006 yönetmeliği buna bir de “vergi indirimi için istenecek özürlü sağlık kurulu raporlarının nihai kararları bu Yönetmelik kapsamında değerlendirilemez” diye ekliyordu. 2010 yönetmeliğinde ise üstteki ibarenin ilk kısmı kalktı ve “Kapsam” bölümü şöyle bitiyor: “sosyal güvenlik kuruluşlarınca primli sisteme tabi olanlara bağlanacak malullük aylıkları için istenecek özürlü sağlık kurulu raporları bu Yönetmelik kapsamında değerlendirilmez.” Yönetmeliğe bir de şöyle bir bölüm eklendi:
Vergi indirimine esas raporlar
MADDE 15 – (1) 193 sayılı Gelir Vergisi Kanunu hükümlerine göre, sakatlık indirimine esas olmak üzere düzenlenen raporlarda, raporu düzenleyen sağlık kuruluşu tarafından işverenin bulunduğu yerdeki il defterdarlığına gönderilen özürlü sağlık kurulu raporu esas alınır.
Değişikliğe bakılırsa Ankara Merkez Sağlık Kuruluna artık raporlar yollanmayacak ancak hastanelerle defterdarlıklar arasında bir dayanışma zinciri kurulmaya çalışılacak. Tabi uygulamada mutlaka bir çok saçmalık yaratacaktır bu durum ancak altını çizmek gereken nokta denetim zihniyetinin sürüyor olması. Vergi indirimi yöneticiler tarafından “iyice” denetlenmesi gereken bir alan olarak belirleniyor ve buna dair “istisnai” prosedürler ortaya koyuluyor. İşin bana en ilginç gelen kısmı, son 6-7 yılda özürlülere dair neredeyse tüm yasalar ve yönetmelikler değişmişken, 1981 tarihli “Sakatlık İndiriminden Yararlanacak Hizmet Erbabının Sakatlık Derecelerinin Tesbit Şekli ile Uygulanması Hakkında Yönetmelik”hala (en son 1998'de geçirdiği değişiklikler ile: Yahu hizmet erbabı diye bir kategori bile var mı ki yaşamımızda) yürürlükte. Dolayısıyla da son 2 özürlü raporları yönetmeliğinde farklı biçimlerle de olsa “vergi indirimi” raporlarına ayrı bir prosedür hazırlanmış. Tüm işlemlerin bir rapor ile halledilememesini bürokratik bir aksaklık veya yanlış uygulamadan ziyade politika yapanların bilinçli bir politikası olarak görmek daha doğru olabilir. Özürlülük ölçütü için iki tane farklı yönetmeliğin aynı anda yürürlükte kalması bir hata veya unutkanlık değil gibi. Tam tersine bu karışıklık, aynı işlemin iki ayrı yönetmelik tarafından birden kapsanması, özürlülük raporlarının bilimsel bir “ölçme” çabasından ziyade bir “denetim” iradesini yansıttığını söyleyebiliriz. Zaten engelliliğin %30'dan %40'a değişerek deneyimlenen bir şey olmadığı, bunu standartlara sokarak ölçeceği iddia edilen bir cetvelin, sakatların yaşamında hiçbir gerçek karşılık bulmadığını söylemek zor değil.MADDE 15 – (1) 193 sayılı Gelir Vergisi Kanunu hükümlerine göre, sakatlık indirimine esas olmak üzere düzenlenen raporlarda, raporu düzenleyen sağlık kuruluşu tarafından işverenin bulunduğu yerdeki il defterdarlığına gönderilen özürlü sağlık kurulu raporu esas alınır.
Aslına bakılırsa tüm işlerin bir raporla halledilememesinin sebebi, özürlülüğe dair bilimsel veya siyasal tanımın eksikliğinde, özürlülüğün politika üreticiler tarafından manipüle edilebilen bir kategori haline gelmesi. Ortada özerk bir bilimsel girişim yok; sakatların devlet politikalarını denetleyebileceği ve karar verme mekanizmalarına katılabileceği kurumsal bir mekanizma da yok. Özerk bir bilimsel girişim yok derken tabi üniversitelerle siyasi iktidarın ne kadar seçici ve stratejik bir ortaklık içinde olduğunu, bilimsel olanın bir takım siyasi çatışmalar etrafında askıya alındığını hatırlatmak isterim.
Politika yapanlar bazı vatandaşlarına, bazı hizmetler için “siz özürlüsünüz ve ben size yönelik politikalar geliştiriyorum” derken, aynı vatandaşlar başka hizmetler için “siz özürlüsünüz ancak vergi indirimi hizmetinden, erken emeklilik hizmetinden yararlanabilecek kadar değil” sözüyle yüzleşebiliyorlar. (burada unutmamak gerekir ki bunlar hep bütçe disiplini uygulamalarının ve özürlülük politikalarının her şeyden önce bütçe hesaplamalarıyla işlediğinin yansıması) Ve en önemlisi, buna dair nihai kararı ya uzmanlar ya da uzmanlar verebilir. En korkuncu da Ankara Merkez Sağlık Kurulu'ndaki, elle tutulamayan, gözle görülemeyen gizli uzmanlar... Bu ölçüm sürecinde sakat vatandaşın sesine itibar edilmesini sağlayacak kurumsal bir düzenleme yok. Olmaması da manidar geliyor bana. Bu meselenin temelinde bir önceki yazıda da tartışmaya çalıştığım gibi, özürlülüğün ne olduğuna, nasıl tanımlandığına yöneticilerin karar verme tekeli yatıyor. Hatırlamak gerekir ki 20.yüzyılın en önemli toplumsal hareketlerinden biri olan sakat hareketi, sakatlığa dair kendi tanımını kabul ettirmek, geliştirilecek siyasette söz sahibi olmak istemiştir. Yöneticilerin “özürlülere en çok biz değer veriyoruz” diye siyaset yürüttüğü bir ortamda görünmez olan şey, belki de sakatların kendi kaderini tayin etme hakkıdır, kendi tanımlarını, kendi süzgeçlerini kamusal alana sokma ihtimalidir.
Puanları Değiştirmek Yetmez
Bu raporlama işinin bir önemli ayağı daha var; ölçüm uygulamasının yapıldığı hastaneler. Raporlardan bahsedip hastanede ne olup bittiğini hesaba katmamak olmaz. “Sağlıkta Dönüşüm” politikaları, devlet hastanelerini kar zihniyeti ile işleyen işletmeler haline dönüştüren, çalışan doktorların kazançlarını belirleyen sistemlerin rekabete, yarışmaya dayandırıldığı, kurum içi çalışanlar arasında ciddi uçurumlar yaratabilen bir mekanizma. Dolayısıyla devlet hastaneleri kamu hizmeti zihniyetinden piyasa zihniyetine doğru bir geçiş dönemindeler. Ve unutmamak gerekir ki bu da merkezi politikaların öngördüğü bir dönüşüm. Gelin görün kü Sağlık Bakanlığı'nın hazırladığı, hastane çalışanlarının alacağı payları belirleyen “performans” çizelgesinde “Sağlık Kurulu Raporları” hanesinde koca bir “0” yazıyor. Bu iki şey birden demek; Sağlık Bakanlığı bu işleme bir “değer” atfetmiyor (EVET KAPİTALİST TOPLUMLARDA DEĞER SOYUTLANMIŞ PARA KARŞILIĞI İLE ÖLÇÜLÜR NE YAZIK Kİ KAPİTALİST BİR DÜZENDE YAŞIYORUZ) ve de doktorların da bu raporları hazırlamaktan bir çıkarları yok. Türkiye'nin farklı illerinden farklı boyuttaki devlet hastanesi çalışanlarına bu yönetmeliklerle ilgili bir eğitim verilmediği gibi, bu işi doğru dürüst yapılabilmesini sağlayacak bir teşvik de yok. Daha da vahimi, bütün bu resim bana şöyle düşündürüyor; “özürlülük” alanındaki dönüşümler esas olarak “sakat vatandaşları” değil, merkezi hükümetin buyruğuna göre dönüşmesi hedeflenen yerel bürokratik kurumları hedef alıyor. Bu konuya eğildikçe, meselenin sakatlardan çok Hükümet – AB ilişkileri, Hükümet ve yerel bürokrasiler arasında yaşanan sürtüşmeler ile ilgili olduğunu düşünmeye başladım. Hükümetin yerel bürokrasilerle kurduğu ilişki (ben devlet hastaneleri örneğini biraz da araştırdığımdan dolayı biliyorum ancak her kamu kurumunda benzer dönüşümlerin ve sürtüşmelerin yaşandığını sanıyorum) hayli keyfi. Yerel bürokratların da hükümetle kurdukları ilişki aynı derecede keyfi olabiliyor. Dolayısıyla önümüzde, vatandaşların mağdur olduğu ancak üzerine pek de söz söyleyemedikleri bir kamu yönetimi sorunu var. İçinde para, iktidar ve siyaset var tabii ki ama sakatlar var mı ondan çok emin değilim. Daha çok bir tanım olarak “özürlü” var yöneticilerin ağzına sakız olan.
Bir diğer boyut da şu; aslında uygulamada doktorların tek başına karar vermemesi gereken bir mesele, yönetmelik tarafından devlet hastanelerine sıkıştırılıyor ve o sıkışılıkta işliyor. Halbuki hem sakat temsilcilerin, hem de farklı bilimsel perspektiflerin bir arada olmadığı yerde, ne birey düzeyinde, ne de toplumsal düzeyde sakatlık meselesinin karmaşıklığı anlaşılamaz. Sakatlık sınıfsal eşitsizlikleri, toplumsal cinsiyet eşitsizlikleri, coğrafi eşitsizlikler gibi diğer toplumsal mekanizmalarla birlikte deneyimlenen bir şey ve bir cetvel üzerinde hangi sayıya denk düştüğü ile anlaşılamaz. (örneğin çok saf bir öneri olabilir ama bu cetvele bakarken bir yandan da şöyle düşünüyorum: allah korusun şimdi bir holding sahibinin ya da başbakanın oğlunun başına bir kaza gelse ve sakatlansa aynı tıbbi durumdan muzdarip bir vatandaşla aynı derecede mi etkilenecek yaşamı?; ya da kadın olarak sakat olmanın erkek olarak sakat olmaya dair daha zor olduğu örnekler yok mu?) Kendi metinlerinde veya konuşmalarında sakatlığı çok boyutuyla değerlendirdiğini sürekli söyleyen politikacılar, bu kurumsal düzen dolayısıyla kendileriyle çelişiyorlar. İtirazlar karşısında (biliyoruz ki bu bütçe hesaplamaları tarafından dikte ediliyor) her dört yılda bir puanları değiştirmek gerçekçi bir düzenleme değil. Belki oranlar son değişiklikle yükseldi ancak bu kurumsal düzen içerisinde merkezi hükümet her istediğinde yükseltip – düşürerek yönetim, denetim gücünü sınırsızca kullanabilir ve her değiştiğinde de bir sürü yeni mağduriyet ortaya çıkarır.
Mesele bir bürokratik denetim sorunu olarak ele alınmamalı, katılımcı ve şeffaf mekanizmalar yoluyla, sakatların sesine yer verebilecek düzenlemeler yaratarak ilerlemelidir. Hastanelerde oluşturulup Ankara'ya yollanan bir parça kağıdın (bu kağıtta ne yazılıysa yazılsın), sakatlığın veya yönetmeliğin diliyle “tüm vücut fonksiyon kaybının” gerçekliğini yansıtmadığını herkes zaten biliyor; mesele bunun yanlış olduğunu söylemek değil, kurumsal mekanizmanın değişmesi için talepler üretebilmek sanırım. Ya da yöneticiler değiştirene kadar beklemek...